Chirurgie réparatrice du sein

Interview du Docteur Missana, IGR Villejuif

Docteur Missana, pouvez-vous vous présenter en personne, votre fonction à l'IGR et votre parcours médical ?

Je suis Chirurgien Spécialiste de Centre anti-Cancéreux, Chirurgien présentant une double spécialité de Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique et chirurgie carcinologique. Mon parcours médical :
Concours d'entrée en médecine, 6 années de médecine, puis concours d'internat en Chirurgie.
Spécialisation au terme de 5 ans de chirurgie générale et chirurgie plastique en chirurgie plastique reconstructrice et esthétique.
Réalisation d'une année de recherche médicale.
Spécialisation complémentaire en Chirurgie carcinologique.
Assistanat en Chirurgie plastique.
Chef de clinique assistant des Hôpitaux de Paris puis nomination au concours de médecin spécialiste de Centre anti-cancéreux...

Dans quel(s) cas "typique(s)" le chirurgien doit-il pratiquer une mastectomie totale du sein ?

L'ablation totale du sein ou mastectomie doit être pratiquée dans plusieurs indications carcinologiques :

lorsqu'une patiente présente des lésions communément appelées précancéreuses diffuses dans la glande mammaire

lorsqu'une patiente présente une tumeur cancéreuse résiduelle de plus de trois centimètres après une chimiothérapie

lorsqu'une patiente présente deux tumeurs ou plus dans le même sein

lorsqu'une patiente présente une rechute dans le sein conservé après un premier cancer mammaire

La reconstruction du sein est-elle proposée systématiquement aux femmes à qui on a enlevé un sein ? Comment se déroule le processus de reconstruction ?

Non, en 2002 la reconstruction mammaire n'est pas encore systématiquement proposée à toutes les femmes qui ont subi l'ablation d'un sein. La reconstruction mammaire peut être réalisée au moment de l'ablation de la glande mammaire, lors de la même intervention, ou à distance. Dans tous les cas, lorsque la reconstruction est réalisée à distance de l'ablation du sein, la patiente doit attendre un délai de 6 mois par rapport à la fin des traitements (chimiothérapie, radiothérapie).

Une reconstruction se déroule en deux temps. Une consultation spécialisée permet de définir pour chaque patiente le procédé de reconstruction le plus adapté en fonction du traitement dont elle a bénéficié, des cicatrices qu'elle présente, de sa morphologie et bien évidemment de ces désirs (acceptation de nouvelles cicatrices, demande d'un geste sur le sein restant...)

Une première intervention chirurgicale réalisée sous anesthésie générale permettra de reconstituer un volume mammaire. Ce peut être au cours de cette intervention qu'un geste sur le sein opposé sera réalisé. Une deuxième intervention sous anesthésie générale est souvent utile pour parfaire le résultat esthétique et symétriser au mieux les deux seins. Ce n'est souvent que lors d'une troisième intervention réalisée sous anesthésie locale en ambulatoire, que la patiente bénéficiera de la reconstruction de l'aréole et du mamelon.

Quelles sont les principales techniques de reconstruction ?

A l'IGR, nous ne pratiquons pas de reconstruction par lambeau prélevé au niveau des fesses. Plusieurs types de reconstruction existent, soit par prothèse seule, soit par prothèse associée à un prélèvement au niveau du dos, soit par un prélèvement au niveau du dos seul, soit par un prélèvement au niveau du ventre.

La reconstruction par prothèse
une prothèse de volume déterminé en silicone est placée dans une loge musculaire sur le thorax en remplacement de la glande mammaire. Cette intervention ne rajoute aucune cicatrice, est relativement douloureuse et nécessite très souvent de nombreuses retouches dans le temps. Dans tous les cas un changement de prothèse s'impose tous les 10 ans.

La reconstruction par lambeau prélevé au niveau du dos
lambeau de grand dorsal. Cette intervention utilise la peau du dos et le muscle du dos, le grand dorsal. La cicatrice au niveau du dos de 20 centimètres peut le plus souvent être camouflée par le soutien gorge. Dans de nombreux cas cette technique nécessite l'adjonction d'un implant en silicone. L'inconvénient de cette technique est l'existence d'une poche de liquide dans le dos nécessitant quelques ponctions totalement indolores dans les semaines suivant l'intervention.

La reconstruction par lambeau de grand dorsal prélevé sous endoscopie
Il s'agit d'une intervention chirurgicale mise au point à l'Institut Gustave Roussy depuis Avril 2001 qui permet le prélèvement du lambeau de grand dorsal par une cicatrice de 3 centimètres. Cette technique apporte d'excellents résultats esthétiques mais nécessite deux chirurgiens spécialisés. Dans tous les cas une prothèse en silicone est rajoutée. A notre sens il s'agit d'une avancée technologique importante pour les patientes.

La reconstruction par la peau du ventre ou lambeau de grand droit abdominal
Elle constitue l'intervention de chirurgie reconstructrice mammaire la plus douloureuse et est proposée aux patientes qui ont besoin d'une plastie abdominale. Cette intervention utilise la peau abdominale en excès et l'un ou les deux muscles grand droit de l'abdomen. Le résultat esthétique est celui d'un sein très naturel au toucher. Deux interventions sont souvent utiles pour obtenir un résultat esthétique parfait. L'inconvénient de cette technique est la fragilisation de la paroi abdominale.

C'est une question triviale mais le point de vue d'un chirurgien nous intéresse : quel est le "plus" de la chirurgie réparatrice par rapport au port d'une prothèse externe ?

Le "plus" de la chirurgie réparatrice par rapport à une prothèse externe est de permettre à une patiente de retrouver son identité corporelle, de s'habiller comme elle le désire.

La chirurgie réparatrice apporte les meilleurs résultats esthétiques lorsqu'elle peut être réalisée en même temps que l'ablation du sein. Mais il ne s'agit que de réparation et pas de miracle. La patiente doit comprendre et accepter qu'il ne s'agit plus de son sein mais d'un sein reconstruit grâce au savoir médical. La sensibilité ne sera plus jamais la même et la patiente doit apprendre à revivre avec de nouvelles sensations tactiles, doit réintégrer ce nouveau sein dans son image corporelle, doit le toucher et le masser tous les jours. Si ce travail de deuil et de réappropriation du nouveau sein n'est pas réalisé, toute reconstruction aussi parfaite soit elle sera un échec.

Quelles sont les contraintes de la prothèse interne ?

Une prothèse mammaire "interne" doit bénéficier d'une surveillance par le médecin une fois par an. Les tissus entourant cette prothèse seront surveillés par mammographie numérisée annuelle. Un changement s'impose tous les 10 ans, avant si une dégradation du résultat esthétique est apparue. Aucune précaution particulière n'est à prendre si ce n'est le port d'un soutien gorge adapté à la prothèse.

Souvent, le sein reconstruit est plus "parfait" que le sein intact. Il faut donc prévoir une opération de "mise à niveau" si l'on peut dire du sein intact afin de conserver une symétrie et un certain esthétisme. Ces multiples interventions sont-elles bien supportées (physiologiquement et psychologiquement) ?

Il semble que bien souvent la demande de retouche du sein intact émane de la patiente qui souhaite "profiter" de cette intervention pour améliorer l'aspect esthétique. Lorsque la patiente refuse tout geste sur le sein restant, ce souhait est bien évidemment pris en compte par le chirurgien dans le choix de tel ou tel procédé de reconstruction.

Dans la majorité des cas, le geste sur le sein intact est interprété comme un bénéfice pour la patiente, une intervention positive.

Parmi les femmes qui subissent une mastectomie puis une reconstruction, connaissez-vous le "pourcentage de satisfaction" ?

Malheureusement non je n'ai pas de chiffres à donner, d'autant que la satisfaction est toute relative. Un résultat esthétique peut être parfait pour le chirurgien et un échec pour la patiente qui a refusé la mutilation. Ce n'est souvent qu'au terme de quelques mois ou années dans ces cas précis, que la patiente se rend compte des prouesses chirurgicales réalisées en ayant des compliments de médecins ou amies. Par ailleurs un résultat peut être jugé moyen par le chirurgien et très satisfaisant pour la patiente.

Il est certain dans tous les cas que les interventions de reconstruction mammaire sont des interventions difficiles nécessitant une grande compétence chirurgicale et que tout chirurgien la pratiquant fait de son mieux pour obtenir le meilleur résultat esthétique.

Quelques images de reconstruction

http://www.chirurgie-esthetique-azencot-bordeaux.com/reconstruction_mammaire.php (descendre vers le bas de la page)

Le livret distribué par la Ligue contre le cancer

Livret d'information sur la reconstruction

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Chirurgie réparatrice du sein

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Les études épidémiologiques commencent à mettre en avant une relation entre alimentation et cancer. Découvrez le rôle des aliments dans le processus tumoral et adoptez un régime alimentaire approprié : fruits, légumes, fibres et anti-œstrogènes.